Información del paciente

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    Autorización/Consentimiento para atención/servicio: Me han informado de las opciones de atención domiciliaria disponibles para mí y de la selección de proveedores entre los que puedo elegir. Autorizo a Lifecare Technology, bajo la dirección del médico que prescribe, a proporcionar equipos, suministros y servicios médicos duraderos según lo prescrito por mi médico.

    Cesión de Beneficios/Autorización de Pago: Por la presente asigno todos los beneficios y pagos que se realizarán directamente a Lifecare Technology, por cualquier equipo, suministros y servicios médicos duraderos que se me proporcionen junto con mi atención domiciliaria. Autorizo ​​a Lifecare Technology a buscar dichos beneficios y pagos en mi nombre. Se entiende que, como cortesía. Lifecare Technology facturará a Medicare/Medicaid u otras fuentes financiadas con fondos federales y a otros pagadores y aseguradores que brinden cobertura, con una copia a Lifecare Technology. Entiendo que soy responsable de proporcionar toda la información necesaria y de asegurarme de que se cumplan todos los requisitos de certificación e inscripción. cumplido. Cualquier cambio en la política debe informarse a Lifecare Technology dentro de los 30 días posteriores al evento. Lifecare Technology me ha informado sobre la necesidad médica de los servicios recetados por mi médico. Entiendo que en caso de que los servicios no se consideren razonables y necesarios, se puede negar el pago y seré totalmente responsable del pago.

    Liberación de información: Por la presente solicito y autorizo ​​a Lifecare Technology, al médico que prescribe, al hospital y a cualquier otro poseedor de información relevante al servicio, a divulgar información previa solicitud a Lifecare Technology, cualquier fuente de pago, médico o cualquier otro personal o agencia médica involucrada con servicio. También autorizo ​​a Lifecare Technology a revisar el historial médico y la información del pagador con el fin de brindar atención médica domiciliaria.

    Responsabilidad financiera: Entiendo y acepto que soy responsable del pago de todas y cada una de las sumas que puedan adeudarse por los servicios prestados. Estas sumas incluyen, entre otros, todos los deducibles, copagos, requisitos de desembolso y servicios no cubiertos. Si por algún motivo y en cualquier medida, Lifecare Technology no recibe el pago de mi fuente de pago, por la presente acepto pagar a Lifecare Technology el saldo total, dentro de los 30 días posteriores a la recepción de la factura. Todos los cargos que no se paguen dentro de los 45 días posteriores a la fecha de facturación se considerarán cargos por pagos atrasados. Soy responsable de todos los cargos, incluidos los costos de cobro y todos los costos de los abogados. Soy responsable de todos los cargos independientemente de quién me pague, a menos que mi acuerdo con mi plan de salud me exima de toda responsabilidad.

    (Iniciales) Reconozco que me han informado sobre mis responsabilidades financieras con Lifecare Technology.

    Mercancías de retorno: Entiendo que, debido a las regulaciones federales y estatales, los artículos auxiliares recetados para atención médica domiciliaria no se pueden volver a dispensar. Por lo tanto, los artículos auxiliares no se pueden devolver para obtener crédito. El Equipo Médico Duradero que se alquile será devuelto después de que el médico haya descontinuado el servicio. Los artículos en oferta no se pueden devolver. Se debe notificar a Lifecare Technology dentro de las 24 horas posteriores a la instalación si algún equipo está defectuoso. En el caso de equipo defectuoso, se realizará un cambio por el artículo defectuoso.

    Folletos para pacientes: Reconozco que he recibido una copia de los Folletos para el paciente que contienen los derechos y responsabilidades del paciente, las normas para proveedores, la información sobre seguridad en el hogar, las normas de privacidad de HIPAA, la planificación de emergencias, la información sobre directivas anticipadas y los informes de quejas/quejas. Reconozco que he recibido material de marketing de la empresa e información sobre el alcance de los servicios de la empresa. Reconozco que me han explicado la información contenida en los Folletos para el paciente y que la entiendo. Entiendo mi derecho a formular y emitir directivas anticipadas que debo seguir en caso de quedar incapacitado. Proporcionaré a Lifecare Technology una copia de dicho documento.

    Informe de quejas: Reconozco que me han informado sobre el procedimiento para presentar una queja en caso de que no esté satisfecho con alguna parte de mi experiencia de atención domiciliaria. Entiendo que puedo presentar una queja sin preocuparme por represalias, discriminación o interrupción irrazonable del servicio. Para presentar una queja, llame al (985) 649-3019 y hable con servicio al cliente. Si su queja no se resuelve a su satisfacción dentro de los 5 días hábiles, puede iniciar una queja formal por escrito y enviarla al Consejo de Administración. Puede esperar una respuesta por escrito dentro de los 14 días hábiles posteriores a la recepción.

    También puede realizar consultas o quejas sobre esta compañía llamando a Medicare al 1-800-MEDICARE, a la Comisión de Acreditación para la Atención Médica (ACHC) al (919) 785-1214 y/o al Junta de Farmacia de Luisiana en http://www.pharmacy.la.gov/assets/docs/Forms/005_ComplaintForm_2015-0601-F.pdf.